Anestesia

L'anestesia è la pratica medica che elimina il dolore, e spesso la coscienza, perché si possa operare. Da una dimostrazione pubblica con l'etere a Boston nel 1846, anestesisti formati, monitoraggio e ossigeno l'hanno resa di routine, e insieme all'antisepsi ha trasformato la chirurgia da ultima risorsa in cura ordinaria.

Che cos’è

L’anestesia toglie il dolore, e nella sua forma generale anche la coscienza, perché un chirurgo possa operare. L’anestesia generale è uno stato di incoscienza controllato e reversibile. L’anestesia locoregionale rende insensibile una parte ampia del corpo, come un braccio o tutto ciò che sta sotto la vita, mentre il paziente resta sveglio. L’anestesia locale addormenta una piccola zona, quanto basta per suturare una ferita o curare un dente.

La tavola mette a confronto due apparecchi. A sinistra, l’inalatore di vetro con cui William Morton somministrò l’etere a Boston nel 1846. A destra, un apparecchio per anestesia dei primi del Novecento: bombole di gas compresso, flussimetri di vetro, un flacone in cui il gas si carica del vapore di un agente volatile, e il pallone e la maschera attraverso cui respira il paziente.

Come funziona

Gli anestetici generali raggiungono il cervello con il sangue, inalati attraverso i polmoni o iniettati in vena. Molti rafforzano l’effetto del GABA, il principale segnale di freno del cervello, così che i neuroni si attivano meno. La coscienza si spegne e non si formano ricordi. I dettagli sono ancora discussi.

A seconda del farmaco e del paziente, la depressione raggiunge anche i centri che tengono in funzione l’organismo. Il respiro può diventare superficiale o fermarsi. I muscoli della gola si rilassano, e la lingua può cadere all’indietro e chiudere le vie aeree. I riflessi della tosse e della deglutizione si indeboliscono, e il contenuto dello stomaco può risalire fino ai polmoni. La pressione arteriosa spesso cala. Per questo l’anestesista tiene aperte le vie aeree, dà ossigeno, spesso respira al posto del paziente attraverso un tubo o una maschera e regola i farmaci minuto per minuto.

Un nervo è un cavo di migliaia di fibre; l’anestetico locale zittisce ognuna di quelle che raggiunge.

Gli anestetici locali agiscono sui nervi stessi. Un segnale nervoso è un’onda elettrica che corre lungo una fibra, sostenuta da ioni sodio che entrano attraverso minuscoli canali della membrana. Il farmaco blocca questi canali: l’onda si spegne dove si trova il farmaco e al cervello non arriva più nulla da ciò che sta oltre. Intorno a un nervo, rende insensibile tutto il suo territorio; nel liquido che circonda le radici nervose della parte bassa della schiena, la metà inferiore del corpo. Le cellule del cuore e del cervello usano lo stesso tipo di canale, e un eccesso di anestetico locale nel sangue può causare convulsioni o fermare il cuore.

Come la si rende sicura

Questa sezione descrive come gli ospedali organizzano l’anestesia. Non è una procedura da seguire al di fuori di essi.

Un’équipe formata. A seconda del paese, l’anestesia è condotta da un medico che vi si è formato per anni o da infermieri specializzati. Restano accanto al paziente dal primo farmaco finché respiro e coscienza non sono tornati in sicurezza.

La visita preoperatoria. L’équipe chiede di malattie, farmaci, allergie e anestesie precedenti, esamina bocca, collo, cuore e polmoni, e sceglie con il paziente tra anestesia generale, locoregionale o locale.

Lo stomaco vuoto. Prima di un intervento programmato il paziente smette di mangiare alcune ore prima, spesso circa sei dopo un pasto leggero, il che riduce il rischio che il contenuto dello stomaco finisca nei polmoni. L’ospedale stabilisce gli orari esatti per ciascuno.

Attrezzatura controllata prima di ogni paziente. Ossigeno con una bombola di riserva, aspiratore, dispositivi per tenere aperte le vie aeree, un modo per ventilare a mano se l’apparecchio si guasta, e farmaci per la rianimazione. Un ospedale da campo lavora con attrezzature più semplici, ma non può fare a meno di nessuno di questi elementi.

La pinza fa passare luce rossa e infrarossa attraverso il dito e stima quale parte dell’emoglobina è carica di ossigeno.

Un monitoraggio continuo. Il pulsossimetro mostra la saturazione di ossigeno del sangue. Altri strumenti seguono il ritmo cardiaco, la pressione e l’anidride carbonica di ogni espirazione, che indica che l’aria arriva davvero ai polmoni. Nessuno sostituisce l’anestesista che osserva il paziente.

La checklist. Nel 2008 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha introdotto una checklist per la sicurezza in sala operatoria. L’équipe si ferma prima dell’anestesia per confermare il paziente, l’intervento, le allergie, eventuali vie aeree difficili e un pulsossimetro funzionante, poi di nuovo prima dell’incisione e prima che il paziente lasci la sala. In uno studio su otto ospedali, i decessi dopo chirurgia maggiore sono scesi dall’1,5% allo 0,8%.

Il risveglio. Il paziente si sveglia in una sala di risveglio dove gli infermieri controllano respiro, ossigeno, dolore e nausea. Dopo un’anestesia generale qualcuno deve riaccompagnarlo a casa, e non deve guidare per almeno 24 ore.

Sicurezza. I gas e i farmaci anestetici non vanno mai usati al di fuori di un’assistenza medica qualificata. Con molti di questi farmaci, la dose che toglie la coscienza non è lontana da quella che ferma il respiro o i riflessi di protezione, e lo scarto cambia da persona a persona e da un minuto all’altro. Senza qualcuno addestrato a tenere aperte le vie aeree e a dare ossigeno, e senza monitoraggio né attrezzatura di rianimazione, una persona incosciente può morire in pochi minuti. Inalare gas o solventi per i loro effetti ha ucciso molte persone, e l’etere è altamente infiammabile. Chi soffre di un dolore forte o deve essere operato va portato in ospedale.

Storia ed evoluzione

Prima dell’anestesia i chirurghi contavano sull’alcol, sull’oppio e sulla rapidità. Il 13 ottobre 1804, in Giappone, Hanaoka Seishū asportò un tumore al seno a una donna che aveva inghiottito la sua miscela di erbe. Il Giappone era allora chiuso al mondo, e il suo lavoro rimase sconosciuto all’estero.

Nel 1800 Humphry Davy suggerì che il protossido d’azoto potesse servire in chirurgia. Nel dicembre 1844 il dentista Horace Wells si fece estrarre un dente sotto quel gas, ma la sua dimostrazione a Boston, nel gennaio 1845, fallì quando il paziente gridò. In Georgia Crawford Long aveva già operato con l’etere il 30 marzo 1842, ma pubblicò solo nel 1849.

La chirurgia si insegnava in anfiteatri a gradinate molto inclinate, come quello di Boston, oggi chiamato Ether Dome.

La tavola prende come data il 16 ottobre 1846. Al Massachusetts General Hospital, Morton fece inalare etere a Gilbert Abbott mentre il chirurgo John Collins Warren gli asportava un tumore del collo. La notizia corse in fretta, e nel giro di pochi mesi l’etere si usava in Europa. A Edimburgo James Young Simpson provò il cloroformio il 4 novembre 1847: agiva più in fretta e non prendeva fuoco, ma il margine tra abbastanza e troppo era stretto. John Snow ne studiò le dosi e nel 1853 lo somministrò alla regina Vittoria per la nascita del principe Leopoldo. L’anestesia permise interventi più lunghi, ma le ferite continuavano a infettarsi finché, alla fine degli anni Sessanta dell’Ottocento, arrivò l’antisepsi.

Nel 1884 Carl Koller dimostrò che la cocaina rendeva insensibile l’occhio, e nel 1898 August Bier eseguì a Kiel la prima anestesia spinale. La cocaina era tossica e dava dipendenza, e seguirono farmaci di sintesi più sicuri: la procaina nel 1905, la lidocaina negli anni Quaranta. Il Novecento portò gli anestetici endovenosi e i miorilassanti, l’intubazione divenne di routine, e la pulsossimetria, descritta da Takuo Aoyagi nel 1974, si diffuse nelle sale operatorie negli anni Ottanta.