Suture chirurgiche

Una sutura chirurgica tiene uniti i margini di una ferita con un filo condotto da un ago, perché il tessuto si saldi lasciando una cicatrice stretta. La più antica menzione nota si trova nel papiro Edwin Smith, un trattato di chirurgia egizio copiato intorno al 1600 a.C., che prescrive di accostare con punti le ferite beanti.

Che cos’è

Una sutura è un punto, o una fila di punti, che tiene i due margini di una ferita l’uno contro l’altro finché il corpo non li ha riuniti. L’ago porta il filo dentro la pelle da un lato, passa sotto la ferita ed esce dal lato opposto, poi si annodano i due capi. Quando la ferita si è chiusa, il filo viene tagliato e sfilato, a meno che sia fatto di un materiale che il corpo degrada da sé.

Ago e filo sono quelli del cucito a mano, adattati al tessuto vivo. L’ago è spesso curvo, per entrare e uscire dalla stessa superficie. Il filo deve reggere per giorni o settimane, restare abbastanza sottile da lasciare un segno leggero e irritare il tessuto il meno possibile. I chirurghi antichi usavano lino, lana, crine, tendine o budello. Oggi quasi tutti i fili da sutura sono fibre sintetiche, a un solo capo o intrecciate.

Come funziona

Una ferita guarisce a partire dai margini. Nuove cellule e nuove fibre colmano lo spazio, e più è stretto, meno ne servono. Il punto tiene i margini a contatto e fermi nei primi giorni, quando il tessuto nuovo è ancora debole.

Le due metà di un punto devono corrispondere. L’ago entra ad angolo retto rispetto alla pelle, alla stessa distanza dal margine su entrambi i lati, e prende anche un po’ dello strato sotto la pelle. Lo consigliava già Celso nel I secolo: un punto che afferra solo la pelle la strappa. Oggi i chirurghi cercano un’ansa più larga in profondità che in superficie, così che stringendola i margini si sollevino un poco verso l’esterno invece di arrotolarsi verso l’interno. Distanziano i punti più o meno quanto ciascuno dista dal margine e mettono ogni nodo di lato rispetto alla ferita.

Un punto deve solo accostare i bordi. Troppo tirato, incide la pelle quando si gonfia.

È la tensione a decidere il risultato. Un punto deve solo accostare i margini. Nelle ore dopo una lesione il tessuto si gonfia, e un punto troppo stretto incide allora la pelle e le toglie sangue, lasciando una cicatrice peggiore. Celso lo diceva a modo suo: la pelle deve seguire il filo, senza alcuna forza.

Il materiale stabilisce quanto resta il punto. I fili che il corpo non riassorbe, come il nylon o il polipropilene, si tolgono appena la ferita tiene: il Manuale Merck indica da 3 a 5 giorni sul viso e da 10 a 14 giorni su braccia e gambe. I fili riassorbibili restano negli strati profondi, dove nessuno potrebbe raggiungerli in seguito, e il corpo li degrada. Un filo a un solo capo scorre facilmente nel tessuto e trascina poco liquido. Un filo intrecciato è più morbido e i suoi nodi tengono meglio, ma assorbe liquido, e con esso batteri, verso la ferita.

Come si fa

È un esercizio su un cuscinetto, per vedere come si comportano un punto e un nodo. Non è un modo di curare una ferita.

Incollate un pezzo di feltro spesso su un blocco di gommapiuma da tappezzeria compatta. Il feltro fa da pelle, la gommapiuma da grasso sottocutaneo. Fissate il cuscinetto a una tavola con spilli o nastro perché non scivoli. Su un tappetino da taglio, praticate con un taglierino una fessura dritta che attraversi il feltro ed entri un poco nella gommapiuma, allontanando sempre la lama dall’altra mano.

Usate un ago curvo da tappezziere, o in mancanza un ago da cucito dritto, e un filo robusto di cotone o di lino lungo quanto un braccio. Con una penna segnate coppie di punti lungo la fessura, uno per lato, ciascuno alla stessa distanza dal taglio. Distanziate le coppie quanto un segno dista dal margine.

Infilate l’ago nel primo segno ad angolo retto rispetto al feltro. Ruotate il polso perché l’ago segua la propria curva nella gommapiuma, passi sotto la fessura e risalga al segno opposto. Tirate il filo finché dal primo lato resta solo un capo corto.

Nel nodo piano i due fili di ogni lato escono dal nodo affiancati. Se si incrociano, è un nodo della nonna, che può scorrere.

Fate un nodo piano. Avvolgete una volta il capo lungo attorno a quello corto e tirate i due capi in direzioni opposte finché i margini della fessura si toccano appena. Fate un secondo giro in senso contrario e stringetelo. Spostate il nodo di lato rispetto alla fessura, tagliate i capi e passate al punto successivo. Finita la fila, confrontate i punti. Uno troppo stretto increspa il feltro e lo incide, uno lento lascia la fessura aperta, e uno più profondo da un lato lascia i due margini ad altezze diverse.

Sicurezza. Non cucite mai la pelle di una persona o di un animale. Chiudere una ferita senza rischi richiede una ferita ben pulita, strumenti e fili sterili, un’anestesia locale e la formazione per valutare che cosa c’è sotto; una ferita sporca chiusa con punti può infettarsi.

Storia ed evoluzione

Il papiro Edwin Smith, un trattato di chirurgia copiato in Egitto intorno al 1600 a.C., è il più antico testo noto che parli di cucire una ferita. In sei dei suoi casi, ferite beanti del sopracciglio, del naso, dell’orecchio, del labbro, della gola e della spalla, il chirurgo deve accostarne i margini con punti appena ha esaminato la lesione. Per altre ferite il testo prescrive due strisce di lino posate di traverso sul taglio, una forma antica di chiusura adesiva. James Henry Breasted, che tradusse il papiro nel 1930, datava l’originale perduto all’Antico Regno, prima del 2500 a.C.

I tre aghi della Sushruta Samhita, rotondo, a tre facce e ad arco, ciascuno per una parte del corpo.

La Sushruta Samhita, un’enciclopedia medica in sanscrito, scende molto più nei dettagli. La tradizione indiana colloca Sushruta intorno al 600 a.C., mentre il Suśruta Project diretto da Dominik Wujastyk data il testo a circa duemila anni fa. Chiede di pulire la ferita prima di cucirla, perché un capello, un granello di polvere o una scheggia d’osso rimasti dentro la farebbero suppurare. Il filo può essere di cotone fine, canapa, lino o altre fibre vegetali, una striscia di cuoio, crine intrecciato o tendine. Il testo descrive tre aghi: uno rotondo, lungo due dita, per le articolazioni e la carne sottile, uno con il corpo triangolare, lungo tre dita, per le parti carnose, e uno curvo ad arco per il ventre e lo scroto. L’ago non deve entrare né troppo vicino al margine, dove il punto si strappa, né troppo lontano, dove fa male.

A Roma, nel I secolo d.C., Celso raccomandava la cucitura per le ferite delle parti molli, come l’orecchio, il naso, il labbro, la palpebra o la pelle della gola e del ventre. Quando una ferita nella carne si apriva tanto che i margini non si incontravano, usava fermagli chiamati fibulae, che li avvicinavano in parte. Voleva un filo di lana morbida, non troppo ritorto, e punti né così distanti da non tenere né così fitti da infiammare la ferita.

Il filo di budello, ricavato dall’intestino di pecora, bue o capra e chiamato catgut, fu usato per secoli, ma qualunque filo poteva portare l’infezione in una ferita. Joseph Lister, che introdusse in chirurgia i metodi antisettici, pubblicò nel 1869 come legava le arterie con budello trattato con acido fenico per liberarlo dai germi. Lo Science Museum di Londra conserva un vasetto di catgut da lui preparato il 10 marzo 1875, ancora nel suo olio fenicato.

Nel Novecento subentrarono i polimeri sintetici. Nel 1971 E. J. Frazza ed E. E. Schmitt descrissero un filo riassorbibile ottenuto dall’acido poliglicolico. Oggi la pelle si chiude quasi sempre con fili a un capo di nylon o polipropilene, mentre i fili riassorbibili intrecciati servono negli strati profondi.